医保支付困难的一些症状在高价药品支出增加的情况下会进一步恶化。越来越多的大型公立医院被要求提前支付运营成本
，医保报销不仅不能足额覆盖应报销的部分
，甚至存在数月到一年左右不等的拖欠期
，直接导致医院院长无法获得亟需的流动资金。如果医院不能获得足额医保补助，又因为“零差价”政策无法对药品加价，医院从自身角度考虑，必定会限制高价值药品的处方；或者倾向于不购入并储存高价值药品

，让患者自行在院外病房购买所需要药物，因为无法避免部分医务人员因医患间的信息不对称出于私欲开具大处方，所以这个做法容易滋生医疗领域商业腐败行为，严重加剧医患关系的恶化，也让药价谈判的效果大打折扣。额外增加的链条也会滋生不正当竞争
，医院会倾向于向上游的医疗器械和药品供应商拖欠应付款项，这种沿着供应链上游蔓延的拖欠应付款项的行为会导致医疗系统生态环境的进一步恶化。

【案例】340B计划与规则滥用

340B计划是美国卫生和公众服务部下属的健康资源与服务管理局所管理的一项药物定价计划。美国政府为了保障贫困和边缘人群提供服务的社会安全网医院的正常运营，要求制药企业为这些医院返利帮助覆盖药品价格
，降价幅度可达售价的30%～50%
。

这个计划目前受到了越来越多的诟病
，原因是大量医院通过并购兼并等方式拥有340B资格的医疗机构，然后获得明显低于市场价格的药物。2010年，340B项目的受益者扩展到肿瘤医院
，当年参与340B项目的医疗机构相比2005年增加了4倍，许多医院以并购社区肿瘤输液中心的方式获取340B项目资格
，造成了生产商家利润下滑
。药厂逐利的本性会下调所涉及药品的产量，由此间接导致药品短缺
。

药企：行政指令与基本经济规律的矛盾

拥有一线旗舰级药品专利的企业有很大概率并不一定愿意参加谈判。具有市场优势甚至垄断地位的优势药品本身并没有参与谈判的动力
，因为即使没有医保支付这个市场准入途径，其制造企业同样可以产生巨额的经济效益。一个典型例子便是某些生物药品
，其在中国市场的定价甚至超过它在欧美国家的定价
，由于这个药品疗效不能被其他产品替代，因此仅仅自费病人市场即产生了巨额的销售收入。此时药品的价格已经与其具有的疗效基本脱节，药品价格取决于自费患者的购买能力
。

那些专利即将到期的企业和其产品疗效不及旗舰级产品的药品，往往也是愿意以价换量的厂家。具有较大动力积极参加药品谈判的企业，迫切需要建立产品品牌忠诚度的产品
，以便在仿制药杀入以后依旧能够维持或者扩大市场份额
。如果仅仅是自费病人市场的驱动，它们无法与一线产品直接竞争

，只有获得进入医保的途径以后
，才能通过医保市场的潜在消费者群体扩大这些产品的市场优势。